صناعة الأسهم الخاصة .. هل أصبحت الرعاية الصحية وجهة استثمارية؟

لم تذهب كاتي بورتر إلى أقرب مستشفى منها عندما بدأت تعاني ألما شديدا في بطنها، في منتصف حملتها الانتخابية للكونجرس 2018.
قالت بورتر "كنت أوعى من أن اختار الذهاب إلى غرفة طوارئ لا يشملها التأمين، عندما انفجرت الزائدة الدودية عندي". في خضم معاناتها ألما شديدا، أصرت على نقلها إلى مستشفى مشمول بتأمينها الصحي، على الرغم من أنه كان بعيدا عنها.
وأضافت "لكن جراحي كان لا يشمله التأمين". بعد فترة وجيزة، تلقت طلبا من الطبيب بنحو ثلاثة آلاف دولار.
تعلمت بورتر من خلال تجربتها أن مستشفاها، مثل كثير من المستشفيات الأخرى في الولايات المتحدة، لا يوظف الأطباء الذين يعملون في أقسام المستشفى نفسه.
إنها سمة من سمات نظام الرعاية الصحية المجزأ في أمريكا التي استغلتها صناعة الأسهم الخاصة. على مدى الأعوام الخمسة الماضية، استولت بعض أكبر شركات الاستحواذ في الدولة على الشركات التي توظف أطباء غرف الطوارئ، وسيطرت على جزء من نسبة 18 في المائة من الناتج المحلي الإجمالي الذي تنفقه الولايات المتحدة على الرعاية الطبية.
قال النقاد إن النتيجة كانت سوقا شديدة التركيز، حيث تتمتع حفنة من الشركات المدعومة من وول ستريت بالقدرة على التحكم في كيفية ممارسة طب الطوارئ ودفع أجره. نفت شركات الاستحواذ وبعض الشركات العاملة في مجال الرعاية الصحية هذا الخوف، قائلة "إن هذه الأسعار ضرورية للأطباء لإجراء مفاوضاتهم اليومية على الفواتير مع شركات التأمين القوية".
تقدم تكساس مثالا صارخا على النجاحات التي حققتها شركات الأسهم الخاصة. توظف ثلاث شركات أطباء يعملون في نحو ربع غرف الطوارئ في الولاية البالغ عددها 384 غرفة، وفقا لمراجعة "فاينانشيال تايمز" للوظائف الشاغرة والسجلات التنظيمية. يتكرر هذا النمط في جميع أنحاء الدولة. أفادت شركة واحدة، تيم هيلث، في 2017 بأنها توفر موظفي طوارئ لمصلحة 17 في المائة من المستشفيات في السوق المستهدفة.
بيعت شركة تيم هيلث لصندوق بلاك ستون مقابل 6.1 مليار دولار في 2017، في الوقت نفسه تقريبا الذي تم فيه الاستحواذ على منافستها الأصغر حجما "أمريكان فيزشين بارتنرز" من قبل شركة براون برذرز هاريمان. كما استحوذت شركة كيه كيه آر على شركة إنفجين، أكبر شركة لتوظيف الأطباء، مقابل 9.9 مليار دولار في العام التالي.
جهات إنفاذ تشريعات مكافحة الاحتكار
الآن، مع تشديد إدارة بايدن سياسة المنافسة بعد أعوام من التساهل، أصبحت جهات إنفاذ مكافحة الاحتكار أكثر تقبلا للحجج القائلة إن أموال شركات الأسهم الخاصة تشوه عملية تقديم الرعاية الصحية.
استضافت مفوضية التجارة الفيدرالية - التي تعهدت لينا خان رئيستها باتباع نهج قوي لمراقبة صفقات شركات الأسهم الخاصة التي لها عواقب "حياة وموت" - جلسة استماع للتحقيق في عواقب عمليات اندماج الرعاية الصحية في وقت سابق من هذا العام.
ترسم سلسلة من الدعاوى القضائية المرفوعة في العامين الماضيين من قبل الموظفين، ومجموعات الأطباء وشركات التأمين صورة لتلك العواقب، حيث تزعم أن بعض أكبر الشركات قد تلاعبت بالمعايير السريرية لخفض التكاليف أو رفع الفواتير، أو في بعض الحالات التورط في عملية احتيال منهجية.
مثل هذه النزاعات المالية، إلى جانب حملة تنظيمية محتملة، لا تهدد أرباح شركات الأسهم الخاصة فحسب، بل تهدد أيضا الاستقرار المالي لصناعة تساعد على إنقاذ حياة الناس وتتركها مثقلة بمليارات الدولارات من الديون بعد صفقات الاستحواذ.
قال طبيب من تكساس عمل في اثنتين من أكبر ثلاث شركات توظيف مدعومة من شركات الأسهم الخاصة "أسمي ما يقومون به بالاحتكار"، وأعرب عن أسفه لقرار بعض الأطباء ببيع الأعمال التي قاموا بإنشائها. "يبدو كما لو أن زملاءنا يبيعون الجيل القادم من الطب".
تحويل الأطباء إلى مسؤولين تنفيذيين
حتى قبل أن تنخرط شركات الأسهم الخاصة، كان لدى المستشفيات أسباب مقنعة للاستعانة بمصادر خارجية للتوظيف في غرف الطوارئ الخاصة بها، وغالبا ما كانت تعتمد على الشركات الصغيرة التي يمتلكها الأطباء أنفسهم.
لم ترغب بعض المستشفيات في تحمل النفقات الإدارية لتنظيم المناوبات أو التفاوض مع شركات التأمين. يعمل آخرون في ولايات تمنع فيها المستشفيات الربحية من توظيف أطباء لممارسة الطب، إجراء يهدف إلى منع دافع الربح من التدخل في قرارات العلاج.
أوجدت هذه الحوافز توترا متأصلا بين الأطباء الذين يديرون الشركات ويقدمون الرعاية، وفتحت الباب أمام شركات الأسهم الخاصة.
كان كريس نيوتن قد أنهى لتوه إقامته الطبية "العمل كطبيب مقيم" في ميشيجان عندما انضم إلى مجموعة أطباء الطوارئ الطبية في 2002، التي تدير غرفة الطوارئ في مستشفى سانت جوزيف في آن أربور. قال نيوتن "لم أكن أعلم حقا ما الذي تقوم به مجموعة أطباء الطوارئ الطبية".
بعد 12 عاما، أصبح الرئيس التنفيذي لشركة توظف 500 طبيب في 35 قسما للطوارئ، في الوقت الذي كان فيه الصراع بين مقدمي الخدمات الطبية وشركات التأمين على وشك الوصول إلى ذروته. ردا على ذلك، قام بتعيين مصرفي استثماري لمعرفة إذا ما كان ينبغي البيع لشركة منافسة أكبر أو لشركة أسهم خاصة.
قال نيوتن "لقد تطورنا، وبنينا بنيتنا التحتية، لكن كنا بحاجة إلى أن نكون أكبر حجما". يعتقد كثير من المسؤولين التنفيذيين أن أطباء الطوارئ أصبحوا معرضين بشكل خاص لشركات التأمين التي تحاول الضغط على المدفوعات لأن القانون يلزمهم بمعالجة كل الحالات التي تأتي إليهم.
في 2016، باع نيوتن مجموعة الأطباء التي انضم إليها عندما كان طبيبا شابا لشركة إنفجين، أكبر مزودة بالموظفين لغرف الطوارئ في المستشفيات. بعد عامين، اشترت شركة كيه كيه آر المجموعة الموسعة، ما جعل نيوتن أحد كبار المديرين التنفيذيين في شركة كانت تأمل، في ظل ملكية شركات الأسهم الخاصة، أن يكون لها الثقل المالي لمواجهة أكبر شركات التأمين.
شركات التأمين ضد الأسهم الخاصة
بالنسبة إلى صناعة الأسهم الخاصة التي جنت مليارات الدولارات وأنشأت إمبراطوريات عبر تجميع مغاسل السيارات، ومكاتب أطباء الأسنان والشركات المحلية من كل نوع يمكن تصوره في سلاسل وطنية تدار بكفاءة، بدا "الاستحواذ" على غرف الطوارئ في المستشفيات بمنزلة خطة سليمة.
لكن شركات الأسهم الخاصة لم تأخذ في الحسبان رد الفعل التشريعي الذي جعل من الصعب تحصيل مدفوعات مقابل الرعاية الطبية التي يفرض عليها القانون تقديمها.
بعد عامين من انتخابها، انضمت بورتر، من الحزب الديمقراطي، إلى أغلبية من الحزبين في الكونجرس أقرت "قانون لا مفاجآت"، الذي يحظر على مقدمي الخدمات الطبية فرض فواتير المرضى مقابل رسوم رفضتها شركات التأمين الخاصة بهم.
شنت كل من شركتي إنفجين وتيم هيلث المملوكتين لصندوق بلاك ستون حملة ضد النسخة الأولى من القانون، جادلتا بأنها كانت ستمكن شركات التأمين الكبرى من تحديد الأسعار من جانب واحد. قالت شركة تيم هيلث "إنها تجنبت منذ فترة طويلة ما يسمى بالفاتورة المفاجئة كمسألة تتعلق بالسياسة، وأنهت شركة إنفجين هذه الممارسة بعد انضمام جيم ريشتين الرئيس التنفيذي الجديد، إليها في 2020.
بعد أن أصبح المرضى آمنين الآن من الفواتير المفاجئة، قال ريشتين "إن لشركات التأمين الحرية في الضغط على الميزة التفاوضية التي أنشأها قانون عام 1986 الذي يتطلب من المستشفيات معالجة الحالات الطارئة بغض النظر عن قدرتها على الدفع... بدأت مجموعة فرعية من برامج التأمين الصحي تقول، بالفعل، (مرحبا، إذا كان عليك معالجة مرضاي، بصرف النظر عما إذا كنت أدفع لك، فلماذا ينبغي أن أدفع لك)؟".
مع ذلك، تدعي شركات التأمين أن مجموعات الأطباء تستغل عدم وجود مفاوضات مسبقة لفرض أسعار غير معقولة مقابل رعاية الطوارئ.
ولدت المواجهة معركة قانونية موسعة تلقي الضوء بشكل بشع على شركات التأمين ومجموعات الموظفين الطبيين على حد سواء.
رفعت شركة يونايتد هيلث كير، أكبر شركة تأمين صحي في أمريكا، دعاوى قضائية ضد شركتي إنفجين وتيم هيلث، تزعم أن كلتا الشركتين فرضت رسوما زائدة على المراجعات الروتينية من خلال تقديم فواتير تشير إلى أن المرضى قد يتعرضون لخطر الموت أو الإعاقة الدائمة ما لم يتلقوا رعاية فورية معقدة.
في إحدى القضايا التي تم الاستشهاد بها في دعوى قضائية تم رفعها في تينيسي العام الماضي، زعم أن شركة تيم هيلث طالبت بمبلغ 1,712 دولارا لعلاج رجل يبلغ من العمر 23 عاما جاء إلى مستشفى في منتصف الليل يشكو من ألم فوق المعدة بعد تناول شطيرة سجق حارة. وتشير وثائق المحكمة إلى أن المريض أعطي مضادا للحموضة وتم إرساله إلى المنزل.
تزعم شركة يونايتد هيلث كير وجود احتيال في نحو 60 في المائة من الفواتير الطبية الأعلى تكلفة التي قدمتها الشركتان المملوكتان لشركات الأسهم الخاصة، حيث قالت شركة التأمين "إنها دفعت مائة مليون دولار على شكل مدفوعات زائدة لشركة تيم هيلث وحدها".
ظهرت مزاعم مشابهة في شهادات الأطباء الذين عملوا في غرف الطوارئ الخاصة التي تديرها شركات الأسهم الخاصة. ادعى كاليب هيرنانديز، الطبيب الذي عمل في مستشفيات مختلفة في كولورادو، في دعوى قضائية أنه طلب منه تزوير السجلات لإثبات أنه شارك في رعاية المرضى الذين عولجوا بالفعل من قبل موظفين أقل كفاءة، حتى يتمكن فريق شركة تيم هيلث من المطالبة بسداد سعر أعلى. تمت تسوية القضية، دون الكشف عن الشروط.
لكن شركتي تيم هيلث وإنفجين تجادلان بأنهما الضحايا الحقيقية لحملة طويلة الأمد من قبل شركة يونايتد هيلث كير لتجنب دفع فواتير طبية مشروعة. لقيت حججها بعض النجاح. ففي العام الماضي، أمرت هيئة محلفين في نيفادا شركة يونايتد هيلث كير بدفع 60 مليون دولار كتعويض لشركة تابعة لشركة تيم هيلث وأضرار عقابية مرتبطة بإحدى هذه المطالبات.
قالت شركة تيم هيلث "إن هذه المواقف برهنت على أن لديها الموارد والحجم لمقاومة شركات التأمين العملاقة التي تستغل حجمها الضخم لخفض مدفوعات الأطباء". قالت شركة يونايتد هيلث كير "إن الأدلة الحاسمة تم حجبها عن هيئة المحلفين وتقوم بالاستئناف".
قال مارك ميلر، الذي يدافع عن إصلاح الرعاية الصحية في شركة أرنولد فنشيرز، صندوق خيري أنشأه جون أرنولد تاجر الطاقة الملياردير "لا أعتقد أن أي شخص قديس في هذا الوضع".
قال ميلر "صحيح أن شركات التأمين تنخرط في إنكار المطالبات، والمشاحنات الأساسية وجميع أنواع الأنشطة الأخرى التي يمكن أن تكون غير عادلة من وجهة نظر الطبيب. لكن الدمج متأصل في أنموذج أعمال شركات الأسهم الخاصة، وإحدى النتائج الضخمة للاندماج هي ارتفاع الأسعار".
المعركة في تكساس
لم يفهم الأطباء في مركز تكسوما الطبي في دينيسون في تكساس كيف ستغير شركات الأسهم الخاصة الطريقة التي تعمل بها إلا بعد ستة أشهر من الاستحواذ.
قال أحد أطباء تكساس في قسم الطوارئ الذي اشترته شركة أيه بي بي "لقد جاءوا قائلين (إنه لن يتغير شيء). لم يفعلوا أي شيء لمدة ستة أشهر ثم قاموا بتنفيذ النموذج".
تم توضيح هذا النموذج في عرض تقديمي قدمه المسؤولون التنفيذيون في شركة أيه بي بي، حيث يسعون إلى ضخ نقدي بقيمة 580 مليون دولار، اطلعت "فاينانشيال تايمز" على نسخة منه.
سيتم إصلاح أي تأثير سلبي محتمل ناتج عن قانون "لا مفاجآت" - حيث أكد العرض التقديمي للمقرضين المحتملين - عن طريق خفض أجور الأطباء، وربط الأرباح "بالإنتاجية"، واستبدال الأطباء بموظفين أقل كفاءة وتقليل عدد الموظفين.
توظف شركة أيه بي بي ما لا يقل عن عشر غرف طوارئ في منطقة هيوستن، وفقا لإعلانات الوظائف المنشورة على موقع الشركة على الويب. يطالب الأطباء في المدينة بإخراج أنفسهم من الاتفاقيات غير التنافسية المشابهة لتلك التي تم تقديمها للأطباء في تكسوما، مجادلين بأن جهود شركة أيه بي بي لخفض التكاليف وزيادة الأرباح انتهى بها الأمر إلى تدمير غرف الطوارئ بالخلافات الداخلية وسوء الإدارة.
تم اتهام طبيب من هيوستن بتحويل مدفوعات الأداء التي كانت مستحقة لزملائه وذلك برفع فواتير لشركات التأمين بساعات عمل أكثر مما عمل بالفعل، وفقا لشكوى تم تقديمها في مقاطعة هاريس ضد عديد من الشركات التابعة لشركة أيه بي بي.
وأضافت الشكوى أن "طبيبا آخر طلب من زملائه العمل أثناء مرضهم، فيما بدا أنه يتحايل على بروتوكولات كوفيد - 19 من خلال توصيته بأربعة أشياء: تناول دواء مورتن (آيبوبروفين)، وارتد القناع، وكن جريئا، ولا تقم بإجراء فحص".
نفت الشركات التابعة لشركة أيه بي بي المذكورة في الدعوى هذه المزاعم. كما امتنعت شركة أيه بي بي وبنك براون براذرز هاريمان عن التعليق.
يعكس تصاعد الخلافات حول رواتب الأطباء وظروف العمل جزئيا تضرر الصناعة من ارتفاع التكاليف، والمفاوضات الصعبة حول التعويضات وقلة المرضى، حيث إن خطر العدوى جعل كثيرا من الناس يخشون أن تطأ قدمهم المستشفى.
كانت جهود "أيه بي بي" لجمع ديون جديدة قد باءت بالفشل في النهاية، ما أجبر الشركة على التفاوض بشأن إعادة الهيكلة.
في غضون ذلك، وبعد مفاوضات مطولة، استخدمت "إنفيجن" هذا العام مناورة قانونية معقدة كي تقدم لدائنيها خيارا بين قبول تخفيض الديون أو دفعهم إلى أسفل قائمة الأولويات للسداد. في تشرين الأول (أكتوبر)، أدى خفض التصنيف من وكالة "موديز" إلى دفع "تيم هيلث" نحو مستويات دنيا من السندات غير المرغوب فيها "غير الاستثمارية".
أما في تكسوما، تآمر الأطباء على القيام بالتمرد. ولعدم رغبة الأطباء في تبني نهج إدارة الشركة التي شعروا أنها أدت إلى تدهور رعاية المرضى، بينما كانوا مترددين في المخاطرة برفع دعوى قضائية مكلفة، قاموا بكتابة خطاب أواخر العام الماضي إلى الرئيس التنفيذي للمستشفى، يطلبون منه تقديم العون لهم في استعادة السيطرة على غرفة الطوارئ الخاصة بهم.
جاء في الخطاب الذي وقعه خمسة أطباء في كانون الأول (ديسمبر) الماضي واطلعت عليه "فاينانشيال تايمز"، "كانت عملية الاستحواذ تشبه عملية استيلاء عدائية، وكان لها تأثير مدمر ليس فقط في معنوياتنا بل أيضا في رعاية المرضى ومعايير الجودة".
آتى تمردهم ثماره. قال مركز تكسوما في بيان "إنه توقف عن التعاقد مع شركة أيه بي بي لتقديم خدمات أطباء الطوارئ". وكان التخلص من شركة أيه بي بي قد مهد الطريق للأطباء لإنشاء شركة توظيف خاصة بهم في المستشفى.
لكن الحصول على مثل هذه النتائج مسألة نادرة. فوفقا للعرض التقديمي الذي قدمته شركة أيه بي بي للمقرضين، وتم إصداره في تشرين الثاني (نوفمبر) 2021، تم إنهاء عقد واحد فقط عبر تاريخ الشركة.
قال أحد أطباء تكسوما "لقد نجحنا في هذا. لقد عادت المعنويات. الأمر لا يتعلق بحجم الأموال التي يمكنهم أخذها منك، بل بالعناية بالمرضى".